Questionnaire pré-vaccination sécurisé

Cette version fonctionne sans envoi automatique au site. Les données sont utilisées localement sur l’appareil du patient pour préparer un document de tri à partager par le patient lui-même avec le pharmacien choisi.

Données conservées sur votre appareil Aucun envoi automatique Aucune conservation sur le site Sans nom ni prénom Partage uniquement avec votre accord

Aperçu du document final

Le document ci-dessous est celui qui sera imprimé ou partagé par le patient.

Questionnaire incomplet — à compléter avant partage

Questionnaire pré-vaccination

Document préparé localement par le patient, à destination du pharmacien choisi.

Professionnel destinataire

Pharmacie / pharmacien : —
Ville : —
Email : —

Identification minimale du patient

Initiales : —
Âge : —

Vaccination concernée

Vaccin du jour : —
Type de dose : —
Date souhaitée : —
Précision : —

Questions de tri

Réaction allergique grave après dose précédente : —
Allergie grave à un composant : —
Fièvre / maladie aiguë aujourd’hui : —
Grossesse en cours / possible : —
Immunodépression / traitement immunosuppresseur : —
Anticoagulant / trouble de la coagulation : —
Malaise / réaction importante après injection : —
Précisions utiles : —

Conclusion de tri

Niveau : Incomplet
Résumé : Le questionnaire n’est pas entièrement renseigné.
Points à vérifier par le pharmacien :
  • Le questionnaire n’est pas entièrement rempli.
Ce document est un support de pré-tri. La validation finale dépend du vaccin administré, de sa notice, de son RCP, du contexte clinique et de l’évaluation du professionnel de santé.